Je všeobecně známou skutečností, že v současné době roste počet párů, které mají problémy s početím.
Méně se již ví o příčinách tohoto stavu. Protože se jedná o jev závažný - a to jak z hlediska jednotlivce, tak
z hlediska celospolečenského, rozhodli jsme se dnešní příspěvek o zdravotní problematice věnovat tomuto
tématu. Úloha gynekologické ambulance je v této problematice klíčová.

Světová zdravotnická organizace definuje neplodnou
dvojici jako pár, který nedosáhl koncepce po 2 letech
nechráněných styků. Americká společnost pro fertilitu
v definici uvádí interval 1 roku. Je to proto, že víme, že
95 % párů dosáhne otěhotnění do 13 měsíců nechráněného
pohlavního styku. Podle statistiky neplodnost v ekonomicky
vyspělých zemích vzrůstá a dosahuje 10-15%
partnerských dvojic. Na příčinách se podílí v 30-35 %
pouze muž, 35- 40% pouze žena a kombinace
faktorů u obou partnerů se vyskytuje ve 25 % párů.
K otěhotnění dojde splynutím vajíčka a spermie.
Jak jsme se zmínili, muži se podílejí v 30-35 %
na neplodnosti páru. Je proto logicky jedním
z prvních kroků vyšetření spermiogramu partnera.
Ani předchozí těhotenství nejsou zárukou,
že je spermiogram v normě. Může se
bez zjevných klinických potíží zhoršit. Proto,
v rámci kompletní péče o sterilní pár, tímto
vyšetřením rutinně začínáme.
U ženy je situace složitější, protože může být
narušeno dozrávání vajíček, cesty jeho transportu
a i místo uhnízdění /nidace/. Samozřejmě
se může jednat i o kombinované příčiny.
V případě takzvaného poševního faktoru sterility
se jedná vzácně o vrozené anomálie, které
často postihují i některé další etáže genitálu.
Rozsahem poruchy se řídí i léčba, která je
operační, a to většinou ve spolupráci s plastickým
chirurgem. Naopak velmi často se setkáváme se záněty
pochvy. Nejčastější a stále přibývající jsou mykotické
a bakteriální záněty. Každý je zapotřebí léčit včas
a kauzálně - podle precizně stanoveného původce. Zde je
velmi důležité vyšetření kvalitní laboratoře, která nejen
určí původce, ale doporučí i možnosti terapie.
O něco složitější je situace u hrdla děložního - což je další
stupeň na cestě spermie k vajíčku. Zde se můžeme setkat
také s vrozenými anomáliemi /spojenými často s anomáliemi
dělohy/. Velmi častý je také zánět. Léčba obou poruch
se v zásadě řídí podobnými pravidly jako u pochvy.
Jednou z důležitých činností sliznice hrdla děložního je
tvorba hlenu, který usnadňuje průnik spermií. Jeho tvorba
může být snížena - např. při poruchách činnosti ovaria,
zvýšena - např. pod vlivem psychických faktorů, nebo
může obsahovat navíc protilátky proti spermiím. Každá
taková úchylka od normálu může výrazně negativně
ovlivnit možnost koncepce. Proto je zapotřebí po nich
pátrat. Léčba se řídí podle příčiny dané poruchy.
Hrdlo děložní za normálních okolností plynule navazuje
na dutinu děložní. Děloha však může být také postižena
vývojovými anomáliemi. Sliznici dělohy může poškodit
zánět nebo srůsty po instrumentálních zákrocích v děloze
/např. kyretáže po porodech či potratech /. Také rozsáhlé
postižení dělohy myomy /což jsou nádory z děložní
svaloviny a vaziva/ mohou být příčinou sterility nebo
potratů. Léčba je protizánětlivá nebo operační podle
příčiny. V případě, že nelze poruchu korigovat, je
žena indikována k zařazení do IVF programu -
tedy oplodnění in vitro, jak ještě zmíníme dále.
Spojnici mezi dělohou a vaječníkem tvoří vejcovod.
I ten může buďto chybět v důsledku vrozené
poruchy nebo se může slepit zánětem.
Pokud ho nedokážeme operativně zprůchodnit,
doporučíme ženě i zde IVF program.
Nejčastější poruchy vedoucí ke sterilitě jsou poruchy
zrání vajíček ve vaječnících /asi ve 25 %/.
Vaječník je žláza s vnitřní sekrecí, která produkuje
ženské pohlavní hormony a také v ní zároveň
dozrávají vajíčka. Celý proces je řízen
signály z kůry mozku, mezimozku a podvěsku
mozkového a zárověň signály z okolního prostřední.
Je to vlastně taková pojistka přírody, která
zabezpečuje, že žena může otěhotnět pouze v příhodných
podmínkách. Pokud tyto nejsou splněny
/v extrémních zátěžových situacích, těžkých chorobách,
hladovění apod./, jako první se zastaví proces dozrávání
vajíček. V těchto situacích by totiž bylo otěhotnění skutečným
luxusem a hlavně by nebylo zajištěno donošení
plodu. Je tak trochu paradoxem naší doby, že se tento
starý obranný mechanismus obrací proti nám. Na jedné
straně se totiž můžeme setkat s páry, které rozhodně
nežijí v materiálních podmínkách, které by ohrozily
donošení a vývoj dítěte. Na druhé straně však u nich
klesá počet cyklů, při kterých může žena otěhotnět. Jako
hypotetické vysvětlení tohoto, na první pohled paradoxního
stavu, se nabízí nepřiměřená zátěž, která souvisí se
vzrůstajícím tempem současného života a stále častější
konflikt zájmů profesních a rodinných. Páry potom
odkládají založení rodiny až na pozdější dobu, tedy po
dobudování kariery. Víme, že po 35. roce věku fertilní
potenciál ženy výrazně klesá. V případě poruch dozrávání
vajíček jsou k dispozici léky, které dokážou
dozrávání vyvolat. Proces dozrávání dovedeme velmi
dobře monitorovat pomocí ultrazvuku a přesně určit /popřípadě
po vyvolání/ koncepční optimum - to znamená
den, kdy je největší pravděpodobnost otěhotnění.
Pomocí ultrazvuku dokážeme i změřit tloušťku děložní
sliznice /nezbytné pro uhnízdění a další vývoj embrya/.
V poslední době stále narůstá počet párů, které otěhotní
pomocí metody fertilizace lidského oocytu in vitro /mimo
tělo ženy/ a následného přenesení embrya do dělohy -
ve zkratce IVF a ET. Indikace pro tuto léčbu se stále rozšiřují
a dosahované výsledky jsou velmi dobré. Metoda je
dnes i u nás dostupná v řadě specializovaných center.
Úkolem ambulantního gynekologa v péči o sterilní pár
je tedy také správné odlišení párů, a to na ty, které
je možné léčit ambulatně a na ty páry, které vyžadují
složitější diagnostické a léčebné postupy ve specializovaných
centrech.
Kontaktní adresa pro vaše dotazy:
Ambulance u Arbesa s.r.o., MUDr. Zuzana Veldová
(foniatrie a audiologie), MUDr. Petr Černý (gynekologie
a porodnictví), MUDr. Libuše Tayerlová
(klinický onkolog), Pavla Švandy ze Semčic 13,
150 00 Praha 5, tel./fax: 02 / 57 32 59 56
e-mail: sebesova@ambulancearbes.cz

MUDr. Petr Černý